Karol Contreras - (FORMA DE CONSENTIMIENTO.)

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Fecha

Accedo y consiento la micropigmentación de:
Ojos
Cejas
Labios
Cicatrices
Areolas
Alopecia

Otra

Es su derecho de ser informado, de modo claro, antes de someterse al procedimiento, no es con el propósito de asustarle, esto es solamente un esfuerzo para mejorar su información y confirmar su decisión para realizarse la técnica de micropigmentación.

Se me mostró la certificación con la que cuenta quien me realizará dicho procedimiento.
Si
No

Se me informó que los pigmentos utilizados son de la marca BIOTOUCH, los cuales son orgánicos, sin químicos y están registrados en el departamento de salud de Estados Unidos.
Si
No

Todos los materiales utilizados durante mi procedimiento se destaparon y mostraron antes de ser utilizados garantizando ante todo la higiene de todo lo utilizado.
Si
No

Tengo el conocimiento que durante y después del procedimiento puede haber un poco de malestar.
Si
No

Comprendo que puede haber un poco de sangrado durante el procedimiento.
Si
No

Entiendo que la micropigmentación es temporal y se perderá la coloración con el tiempo.
Si
No

Se me ha dado oportunidad de hacer las preguntas necesarias acerca del procedimiento, de los riesgos y dudas posteriormente realizado el trabajo.
Si
No

Se me dio la suficiente información para dar mi consentimiento.
Si
No

Estoy de acuerdo con que se me aplique anestesia tópica local.
Si
No

He dado información sobre si utilice algún enervante, sustancia embriagante o cualquier otra sustancia nociva para la salud antes de este procedimiento.
Si
No

Entiendo que los resultados de este procedimiento, son garantizados hasta la cita previa que se realiza un mes después de la primer cita, para el reforzamiento de color y perfeccionamiento de diseño, pues cada organismo reacciona de diferente manera dando resultado en unos mejor que en otros.
Si
No

El retoque tiene un costo extra y este no fue cubierto en el pago de la primera sesión, esto me fue claramente informado, así mismo me comprometo a volver en la fecha indicada.
Si
No

Se tomó el tiempo necesario para dar la forma deseada por mi hasta quedar conforme con esta y el color elegido será según la coloración natural de mi cabello.
Si
No

Se entregó por escrito y de manera personal las instrucciones para después del procedimiento.
Si
No

Se llenó el historial médico
Si
No

Llené esta forma con mi puño y letra, todas las respuestas son verdaderas y ayudan a mejorar mi experiencia como nueva cliente.
Si
No

Entiendo que en caso de no volver al retoque en la fecha indicada y pasados 45 días de mi primera cita el costo deja de ser como retoque.
Si
No

Introduce los números que se encuentran en la imagen siguiente: